Ủy ban An toàn Hàng không Canada (tiền thân của Ủy ban An toàn Giao thông hiện đại của Canada) đã báo cáo rằng ban quản lý của Air Canada chịu trách nhiệm về "sự thiếu hụt của công ty và thiết bị". Báo cáo của họ ca ngợi các phi công vì "tính chuyên nghiệp và kỹ năng" của họ. Nó lưu ý rằng Air Canada "bỏ qua việc phân công rõ ràng và cụ thể trách nhiệm tính toán tải nhiên liệu trong một tình huống bất thường." Nó còn phát hiện ra rằng hãng hàng không đã thất bại trong việc phân bổ lại nhiệm vụ kiểm tra tải nhiên liệu (vốn là trách nhiệm của kỹ sư máy bay trên máy bay cũ bay cùng phi hành đoàn 3 người). Ủy ban an toàn cũng cho biết Air Canada cần giữ thêm phụ tùng, bao gồm cả thay thế cho chỉ số lượng nhiên liệu bị lỗi, trong kho bảo trì cũng như đào tạo tốt hơn, kỹ lưỡng hơn về hệ thống số liệu cho các phi công và nhân viên tiếp nhiên liệu. Báo cáo cuối cùng của cuộc điều tra được công bố vào tháng 4 năm 1985.

Hệ thống chỉ thị lượng nhiên liệu

Lượng nhiên liệu trong bình xăng tăng của một chiếc 767 được tính toán bởi Hệ thống chỉ số lượng nhiên liệu (FQIS) và được hiển thị trong buồng lái. FQIS trên máy bay là một kênh xử lý kép, mỗi kênh tính toán độc lập tải nhiên liệu và kiểm tra chéo với nhau. Trong trường hợp một người thất bại, người kia vẫn có thể hoạt động một mình, nhưng trong những trường hợp bất thường này, số lượng được chỉ định phải được kiểm tra chéo đối với phép đo phao trước khi khởi hành. Trong trường hợp cả hai kênh đều thất bại, sẽ không có màn hình hiển thị nhiên liệu trong buồng lái và máy bay sẽ được coi là không thể bảo dưỡng và không được phép bay.

Do sự không nhất quán đã được tìm thấy với FQIS trong những năm 767 khác, Boeing đã đưa ra một bản tin dịch vụ để kiểm tra định kỳ hệ thống này. Một kỹ sư ở Edmonton đã làm như vậy khi máy bay đến từ Toronto sau chuyến bay một ngày trước khi xảy ra sự cố. Trong khi tiến hành kiểm tra này, FQIS đã thất bại và đồng hồ đo nhiên liệu buồng lái bị trống. Kỹ sư này đã gặp phải vấn đề tương tự hồi đầu tháng khi cùng một chiếc máy bay này đến từ Toronto với lỗi FQIS. Sau đó, ông phát hiện ra rằng việc vô hiệu hóa kênh thứ hai bằng cách kéo bộ ngắt mạch trong buồng lái đã khôi phục các đồng hồ đo nhiên liệu để hoạt động mặc dù chỉ có một kênh FQIS duy nhất hoạt động. Trong trường hợp không có bất kỳ phụ tùng nào, ông chỉ cần lặp lại cách khắc phục tạm thời này bằng cách kéo và gắn thẻ bộ ngắt mạch.

Một hồ sơ của tất cả các hành động và phát hiện đã được thực hiện trong nhật ký bảo trì, bao gồm cả mục: "CHK DỊCH VỤ - TÌM KIẾM NHIÊN LIỆU QTY IND BLANK - NHIÊN LIỆU SỐ 2 C / B KÉO & ĐƯỢC GỬI...". Điều này báo cáo rằng các đồng hồ đo nhiên liệu trống và kênh FQIS thứ hai đã bị vô hiệu hóa, nhưng không làm rõ rằng cái sau đã sửa cái trước.

Vào ngày xảy ra sự cố, chiếc 767 đã bay từ Edmonton đến Montreal. Trước khi khởi hành, kỹ sư đã thông báo cho phi công về vấn đề này và xác nhận rằng các bình tăng sẽ phải được xác minh bằng một chiếc phao. Trong một sự hiểu lầm, phi công tin rằng chiếc máy bay đã bị bay với lỗi từ Toronto chiều hôm trước. Chuyến bay đến Montreal đã tiến hành một cách ổn định với đồng hồ đo nhiên liệu hoạt động chính xác trên một kênh.

Khi đến Montreal, đã có một sự thay đổi cho chuyến bay trở về Edmonton. Phi công bên ngoài đã thông báo cho cơ trưởng Pearson và cơ phó Quintal về vấn đề với FQIS và thông qua niềm tin sai lầm của ông ằng máy bay đã bay vào ngày hôm trước với vấn đề này. Trong một sự hiểu lầm xa hơn, cơ trưởng Pearson tin rằng anh ta cũng được thông báo rằng FQIS đã hoàn toàn không thể quan sát được kể từ đó.

Trong khi chiếc máy bay đang được chuẩn bị để trở về Edmonton, một nhân viên bảo trì đã quyết định điều tra sự cố với FQIS bị lỗi. Để kiểm tra hệ thống, ông kích hoạt lại kênh thứ hai, tại đó các đồng hồ đo nhiên liệu trong buồng lái bị trống. Tuy nhiên, trước khi ông có thể vô hiệu hóa kênh thứ hai một lần nữa, ông đã được gọi đi để thực hiện phép đo nhiên liệu nổi trong bình, để lại bộ ngắt mạch được gắn thẻ (che giấu sự thật rằng nó không còn được kéo nữa). FQIS bây giờ hoàn toàn không thể quan sát được và đồng hồ đo nhiên liệu trống.

Khi vào buồng lái, cơ trưởng Pearson đã thấy những gì ông mong đợi sẽ thấy: đồng hồ đo nhiên liệu trống và bộ ngắt mạch được gắn thẻ. Pearson đã tham khảo danh sách thiết bị tối thiểu chính (MMEL), trong đó chỉ ra rằng máy bay không hợp pháp để bay với đồng hồ đo nhiên liệu trống nhưng do hiểu lầm, Pearson tin rằng nó an toàn khi bay nếu lượng nhiên liệu được xác nhận bằng que đo.

Boeing 767 vẫn là một chiếc máy bay rất mới, đã bay chuyến bay đầu tiên vào tháng 9 năm 1981. C-GAUN là chiếc Boeing 767 thứ 47 được sản xuất và đã được giao cho Air Canada 4 tháng trước (10 tháng 3 năm 1983). Trong khoảng thời gian đó, đã có 55 thay đổi đối với MMEL và một số trang đang chờ phát triển thủ tục.

Vì sự không đáng tin cậy này, nó đã trở thành thông lệ cho các chuyến bay được nhân viên bảo trì cho phép. Để thêm vào những quan niệm sai lầm của mình về tình trạng máy bay đã bay từ ngày hôm trước, được củng cố bởi những gì ông nhìn thấy trong buồng lái, Pearson giờ đây đã có một nhật ký bảo trì đã ký tắt mà nó đã trở thành tùy chỉnh để thích hơn MMEL.

Tiếp nhiên liệu

Vào thời điểm xảy ra sự cố, ngành hàng không của Canada đang trong quá trình chuyển đổi sang hệ thống số liệu. Là một phần của quá trình này, chiếc 767 mới được Air Canada mua lại là chiếc đầu tiên được hiệu chuẩn cho các đơn vị hệ mét (lít và kilôgam) thay vì đơn vị Imperial (gallon và pound). Tất cả các máy bay khác của công ty vẫn đang hoạt động với các đơn vị Imperial. Đối với chuyến đi đến Edmonton, phi công đã tính toán yêu cầu nhiên liệu là 22.300 kg (49.200 lb). Một kiểm tra phao chỉ ra rằng đã có 7.682 lít (1.690 imp gal; 2.029 US gal) đã có trong xe tăng. Để tính toán lượng nhiên liệu phải thêm vào bao nhiêu, phi hành đoàn cần phải chuyển đổi thể tích (lít) trong các thùng thành khối lượng (kilôgam), trừ đi con số đó từ 22.300 kg và chuyển kết quả trở lại thành thể tích. Trong thời gian trước, nhiệm vụ này sẽ được hoàn thành bởi một kỹ sư máy bay, nhưng 767 là chiếc đầu tiên trong thế hệ máy bay mới chỉ bay với một phi công và cơ phó.

Thể tích của nhiên liệu máy bay thay đổi theo nhiệt độ. Trong trường hợp này, khối lượng của một lít nhiên liệu là 0,804 kg, do đó, tính toán chính xác là:

7.682 lít × 0,8 kg / L = 6.169 kg = khối lượng nhiên liệu đã có trên máy bay22.300 kg - 6.169 kg = 16.131 kg = khối lượng nhiên liệu bổ sung cần thiết, hoặc16.131 kg (0,8 kg / L) = 20,088 lít = thể tích nhiên liệu bổ sung cần thiết

Tuy nhiên, phi hành đoàn mặt đất đã sử dụng hệ số chuyển đổi không chính xác là 1,77, khối lượng của một lít nhiên liệu tính bằng pound và lỗi này không được các phi công chú ý. Hệ số chuyển đổi được cung cấp trên giấy tờ của người giới thiệu là một yếu tố luôn được sử dụng trong quá khứ, khi đội bay của Air Canada đã được hiệu chuẩn. Tính toán mà họ thực sự thực hiện là:

7.682 lít × 1.77 lb / L = 13,597 lb (do hệ số chuyển đổi không chính xác, số lượng này đã được hiểu không chính xác là 13,597 kg đã có trên máy bay)22.300 kg - 13,597 kg = 8,703 kg = khối lượng nhiên liệu bổ sung cần thiết8,703 kg (1,77 lb / L) = 4,917 L kg / lb = thể tích nhiên liệu bổ sung cần thiết (do hệ số chuyển đổi không chính xác, đại lượng này được hiểu không chính xác là 4.917 L)

Thay vì sử dụng 20.088 lít nhiên liệu bổ sung mà họ yêu cầu, thay vào đó họ chỉ lấy 4.917 lít. Việc sử dụng hệ số chuyển đổi không chính xác đã dẫn đến tổng tải nhiên liệu chỉ 22.300 pound (10.100 kg) thay vì 22.300 kg cần thiết. Đây là khoảng một nửa số tiền cần thiết để đạt đến đích của họ.  Biết được các vấn đề với FQIS, cơ trưởng Pearson đã kiểm tra lại các tính toán của họ nhưng được đưa ra cùng một hệ số chuyển đổi không chính xác và đưa ra các con số sai lầm tương tự.

Máy tính quản lý chuyến bay (FMC) đo mức tiêu thụ nhiên liệu, cho phép phi hành đoàn theo dõi nhiên liệu bị đốt cháy khi chuyến bay tiếp diễn. Nó thường được FQIS cập nhật tự động, nhưng trong trường hợp không có thiết bị này, nó có thể được cập nhật thủ công. Tin rằng ông có 22.300 kg nhiên liệu trên máy bay, đây là con số mà cơ trưởng đã nhập.

Bởi vì FMC sẽ thiết lập lại trong thời gian dừng chân tại Ottawa, thuyền trưởng đã đo các thùng nhiên liệu một lần nữa bằng phao khi ở đó. Khi chuyển đổi số lượng thành kilôgam, hệ số chuyển đổi không chính xác đã được sử dụng, khiến ông tin rằng anh ta hiện có 20.400 kg nhiên liệu; trong thực tế, ông có ít hơn một nửa số đó.